济南医院拒收医保病人 回应：限制不合理住院

生活编辑

　　医保病人到医院看病，却被“拒之门外”。近期接到部分医保参保人来电、来信，反映济南市部分定点医疗机构以“医保部门给的费用有限额”为由，拒不收治职工医保参保病人，或对参保病人住院治疗设置重重限制条件，直接影响了参保病人的医疗权益。记者对此进行了调查了解，并就部分热点、焦点问题，采访了济南市医保部门负责人。
　　现象：医保病人住院
　　咋不能用医保卡？
　　刘女士8月12日不慎摔倒，被家属送往某大医院检查，大夫称需住院并进行一次微创手术。办理住院手术时，她本想按医保程序走，但被告知在该院医保卡暂时无法使用。刘女士要求医院工作人员先将医保卡进行登记，待能够使用时再报销，但对方说无法登记。无奈之下，家人只好先缴纳了住院押金，住进该医院的脊柱外科。13日，刘女士做了微创手术，家人咨询医院，得到的答复是医保卡仍不能使用。8月17日，刘女士出院，脊柱外科工作人员说，因科室上半年的医保费用已经超过了该院医保办下达的年度限额，所以在明年3月前都无法使用医保卡。住院5天刘女士共花费2万多元，事后她多次咨询医院，得到的答复都是无法使用医保卡。她表示，“政府办理医保卡的初衷是为了能减轻患者就医的沉重负担，有医保卡却不能使用，明显违背了这个意愿。”
　　记者调查发现，刘女士的遭遇并非个例，还有部分医保患者也遇到过类似经历，到医院看病时被拒绝，或者病情没有好转便被医院要求出院或转院。
　　个别医院为何不愿接收医保患者？一名不愿透露姓名的医生表示，医院之所以出现这些情况，与济南市从7月起实行的“总量控制、总额预付”的医疗费用给付结算办法有一定关系。针对城镇职工医疗保险病人新医保费用支付办法，由原来的人均次费用定额，变成了总费用和总人次考核。这样，部分医院就将医保部门给的年度总费用、总人数额度，根据前三年科室收住医保病人所占全院收住人数的比例，分配给院内相关科室，科室再平均分配到每个月份。这样一来，如果这个月份的定额已满，医院方只能将之后再来就诊的医保适宜住院病人“拒之门外”或要求其自费治疗。
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　　济南市医保部门负责人接受采访时表示，实施总量控制之前，济南市医保结算主要是以“人均次住院定额”为主，辅之以按病种结算，按治疗项目结算，床日、床日费双控的结算方式。以人均住院费用为主的结算方式，管理简单，便于操作，但漏洞较大，致使一些医院出现分解住院、重复住院、过度检查、过度用药、过度治疗等违规现象，造成大量医疗保险统筹基金的流失。
　　据这位负责人介绍，济南市共有410多家医保定点医疗机构，其中13家三级甲等医院每年的医保基金支出，占到全市总支出的74%以上，规范这些医院的管理非常必要。实施总量控制就是要变医保部门单独管理为医保部门和医院共同管理。今年，济南市医保办与三级甲等综合定点医疗机构的服务协议中增加了统筹基金总量控制的条款，对住院人次和费用总量有一定限制，这些限制主要针对不合理的重复住院和分解住院以及不合理费用等问题制定的，这样做，有利于充分发挥医院在管理中的作用，也符合国家和省有关部门的政策规定。
　　1999年劳社部发23号文件和2009年鲁财社30号文件，都明确提出要“完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用”。全国副省级城市中除济南外，有十个市已经实行了这种结算方式，我省青岛市自2003年就采用了此方法。实行总量控制的目的在于让医院以身作责加强内部管理，将医保基金用到该用的地方。
　　疑问：给医院的医保统筹基金
　　到底够不够？
　　针对部分医院提出的“医保办给医院的统筹基金减少”的说法，该负责人表示，今年给医院的医保基金总额是综合近几年各医院支出情况，经过科学测算确定的，扣除不合理费用，与去年相比，不仅没有减少，而且普遍有所增加。另外，医保部门还准备了部分医保统筹调剂基金，医院在认真执行各项医保政策的前提下发生的合理超额费用，可在调剂金中给予适当解决。如果医院认真负责，措施得当，开支合理，不应当影响收治医保病人。
　　解决：采取措施 保障患者住院
　　近日，济南市人力资源和社会保障局等部门，召集有关医院的相关负责人召开座谈会，就这段时间出现的问题进行沟通协商。济南市人社局表示，下一步将进一步规范医院内部医保基金的管理，坚决纠正少数医院实行“层层分包”的违规做法，保障医保患者及时住院治疗；加大对定点医疗机构的检查力度，发现推诿医保病人的行为，一经查实，依据有关规定进行处理；进一步加强和改进医保工作，建立健全科学完善的医保基金管理制度和办法。
　　据了解，目前个别医院推诿医保病人的问题已基本得到解决。