烟台11个病种纳入新农合门诊补偿 报销比例提高到50%

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　　水母网5月24日讯(YMG记者邹春霞)记者昨天从烟台市卫生局获悉，《烟台市新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿管理办法》日前出台，在山东省率先对特殊病种门诊补偿工作实施规范管理。今后，参合农民在治疗高血压（含中风）、糖尿病等11种重大疾病时，门诊报销比例提高到50%，重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应等病种年度补偿封顶线为2万元，高血压Ⅲ期、糖尿病、肺结核的封顶线为2000元。

　　特殊病种确定兼顾到多层次患者需求

　　“这是我市首次出台相关的管理办法，这个办法的出台对于病种确定标准、申请程序以及补偿比例都做了细致、明确的规定，更加便于操作。”据烟台市卫生局张治学科长介绍，筛选门诊补偿特殊病种时，考虑了不同层次患者的就医需求，既包涵了重大疾病，又有慢性病。

　　“这11种病病情重、病程长，需要长期用药，有明确客观诊断指标，而且不需住院治疗，把这些特殊病种纳入门诊补偿管理，在手续上操作简单便捷，对老百姓来讲受益面更广泛。”张治学介绍说，以恶性肿瘤和尿毒症为例，在烟台发病比例逐年提高。

　　根据病情严重程度分类确定封顶线

　　《办法》对门诊特殊病种诊断机构做了明确要求，原则由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断，其中精神分裂症、肺结核病应由专业医疗机构诊断。

　　在治疗方面，规定门诊特殊病种的治疗应是县域内的一二级定点医疗机构，其中精神分裂症、肺结核病由县域内专业定点医疗机构治疗。

　　补偿方案中要求，门诊特殊病种统筹补偿不设起付线，补偿比例统一为50％，并根据不同病种分别设置年度封顶线，具体来说，恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、再生障碍性贫血等病种的封顶线为2万元；系统性红斑狼疮、慢性心功能衰竭的封顶线为1.5万元；精神分裂症、癫痫病的封顶线为3000元；高血压Ⅲ期、糖尿病、肺结核病的封顶线为2000元。

　　参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种门诊特殊病种进行补偿。药品和诊疗项目，要按照《山东省新型农村合作医疗药品目录和诊疗项目》执行，目录外项目患者自负。

　　特殊病种门诊补偿即时结报

　　市民如何申报门诊特殊病种补偿呢？张治学说，参合农民持合作医疗证、《审批表》、以往就诊病历及相关检查化验单据等资料，向县市区新农合管理办公室提出特殊病种门诊治疗申请，经县市区新农合管理办公室审核通过后，确认为当年度门诊特殊病种补偿对象，享受门诊特殊病种补偿政策。对不具备申报资格的申请人，将在《审批表》上注明原因，并退还申请人。

　　获得特殊病种门诊补偿资格后，患者可选择2家县内定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构门诊治疗发生的费用不予补偿。

　　办法指出，实施特殊病种门诊补偿即时结报，患者应提供合作医疗证、《审批表》、门诊收费票据、药品清单、门诊病历等相关材料。

　　转让“资格” 将追回补偿款并取消待遇

　　如何让真正患病的人获得补偿而不是“一人得病全家吃药”？张治学说，《审批表》是认定参合农民特殊病种门诊补偿资格的主要依据，不得出借、转让、倒卖，一经发现，将取消参合农民当年特殊病种门诊补偿待遇，2年内不再认定。

　　“参合农民利用特殊病种门诊补偿资格，虚开倒卖药品、骗取新农合基金的，将追回补偿款并取消当年特殊病种门诊补偿待遇，且2年内不再认定。”张治学介绍，在定点医疗机构弄虚作假方面，《办法》也做出严格规定：发现提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取新农合基金的，一经查实，除追回非法所得外，取消当年特殊病种门诊补偿定点医疗机构资格，2年内不再认定；情节严重的，依法追究责任。

　　附：11个特殊病种目录和诊断标准

　　1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）：

　　①具有恶性肿瘤（含白血病）病史、治疗资料，如进行性症状，致癌物接触史，家庭史等，查体可见典型的肿瘤及淋巴结体征。

　　②实验室检查：酶学检查、免疫学检查报告支持诊断。

　　③有X线、超声波、CT、核磁共振、血管造影、内窥镜等影像资料支持诊断。

　　④有细胞学、病理组织学或骨髓细胞形态学报告支持诊断。

　　2、重症尿毒症透析:

　　①具有血尿、水肿、高血压等慢性病史。

　　②尿常规:见有尿蛋白、红细胞、管型、嗜酸细胞等。尿比重低于1.014。

　　③肾功能异常:尿素氮(BUN)大于20mmoL/L;肌酐(CR)大于450 umoL/L。

　　④肾活检病理报告支持诊断。