济南＂医保定额＂追踪:总量控制减少不合理费用

半边天

　　医保病人到医院看病，却被“拒之门外”。近期，记者接到部分医保参保人反映，济南部分定点医疗机构以“医保部门给的费用有限额”为由，拒不收治职工医保参保病人，或对参保病人住院治疗设置限制条件。对此，济南市医保部门负责人表示，改变医保结算办法是为减少不合理费用。
　　患者：凭医保卡为啥住院被拒
　　患者刘女士8月12日不慎摔倒，被送往某大医院检查，大夫称需住院并进行一次微创手术。办理住院手续时，她本想按医保程序走，但被告知在该院医保卡暂时无法使用。刘女士要求医院工作人员先将医保卡进行登记，待能使用时再报销，但对方说无法登记。
　　无奈下，家人只好先交了住院押金，住进医院脊柱外科。13日，刘女士做了微创手术，家人咨询医院，得到的答复是医保卡仍不能使用。8月17日，刘女士出院，脊柱外科工作人员说，因科室上半年的医保费用已超过该院医保办下达的年度限额，所以在明年3月前都无法使用医保卡。
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　　医院：医保结算办法改变所致
　　记者调查发现，刘女士的遭遇并非个例，还有部分医保患者也遇到过类似经历。
　　个别医院为何不愿接收医保患者?一名不愿透露姓名的医生表示，医院之所以出现这些情况，与济南市从7月起实行的“总量控制、总额预付”的医疗费用给付结算办法有一定关系。针对城镇职工医疗保险病人新医保费用支付办法，由原来的人均次费用定额，变成了总费用和总人次考核。这样，部分医院就将医保部门给的年度总费用、总人数额度，根据前三年科室收住医保病人所占全院收住人数的比例，分配给院内相关科室，科室再平均分配到每个月份。这样一来，如果这个月份的定额已满，医院方只能将之后再来就诊的医保适宜住院病人“拒之门外”或要求其自费治疗。
　　医保部门：总量控制是为限制不合理行为
　　市医保部门负责人表示，实施总量控制前，我市医保结算主要是以“人均次住院定额”为主，辅之以按病种结算，按治疗项目结算，床日、床日费双控的结算方式。以人均住院费用为主的结算方式，管理简单，便于操作，但漏洞较大，致使一些医院出现分解住院、重复住院、过度检查、过度用药、过度治疗等违规现象，造成大量医疗保险统筹基金的流失。
　　实施总量控制就是要变医保部门单独管理为医保部门和医院共同管理。今年，市医保办与三级甲等综合定点医疗机构的服务协议中增加了统筹基金总量控制的条款，对住院人次和费用总量有一定限制，这些限制主要是针对不合理的重复住院和分解住院以及不合理费用等问题制定的。
　　争议：给医院的医保基金到底够不够
　　针对部分医院提出的“医保办给医院的统筹基金减少”的说法，医保部门该负责人表示，今年给医院的医保基金总额是综合近几年各医院支出情况，经科学测算确定的，扣除不合理费用，与去年相比，不仅没减少，而且普遍有所增加。另外，医保部门还准备了部分医保统筹调剂基金。
　　近日，市人力资源和社会保障局等部门召集有关医院的相关负责人召开座谈会。市人社局表示，下一步将进一步规范医院内部医保基金的管理，坚决纠正少数医院实行“层层分包”的违规做法，保障医保患者及时住院治疗;加大对定点医疗机构的检查力度，发现推诿医保病人的行为，一经查实，依据有关规定进行处理。据了解，目前个别医院推诿医保病人的问题已基本得到解决。